Ética
Médica.
De
aspectos éticos, deontológicos y legales de las terapias alternativas en la práctica
médica.
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA PRÁCTICA
MÉDICA NO CONVENCIONAL
La Práctica Médica No Convencional (PMNC)
incluye diversas técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas por
profesionales de la Medicina. A partir de la presentación de algunos de los
elementos que caracterizan su actividad propongo el estudio de la Ética como
instrumento de reflexión sobre la propia PMNC. Surgen reflexiones,
interrogantes, lagunas ético-legales y propuestas que invitan al debate.
Introducción
La colaboración Cochrane define medicina
alternativa como "un amplio dominio de recursos curativos que
engloba a todos los sistemas de salud, modalidades, prácticas y sus teorías y
creencias acompañantes, diferentes de aquellas intrínsecas al sistema de salud
políticamente dominante de una sociedad o cultura particular en un período histórico
dado"1. Otras denominaciones para
estas actividades son: medicina complementaria, natural o paralela, técnicas médicas
no convencionales y técnicas médicas no reguladas. En este artículo me referiré
genéricamente a ellas como práctica médica no convencional (PMNC).
Un listado no exhaustivo de estas técnicas
supera la veintena. De ellas las que probablemente cuentan con más
profesionales entre los médicos de nuestro país son Naturismo, Acupuntura y
Homeopatía, existiendo secciones colegiales específicas en varios Colegios
Oficiales de Médicos (COM). El abordaje de los aspectos éticos y legales de la
PMNC no parece ser prioritario entre los intereses de sus profesionales. Al
menos no es asunto frecuente en sus foros y medios de comunicación, salvo
excepciones2.
Procexión (Iniciando un proceso
de reflexión)
A diferencia de áreas médicas con
competencias delimitadas y perfiles profesionales definidos y homogéneos,
resulta complejo establecer un modelo teórico-práctico de actuación y a partir
de ahí un perfil básico profesional en la PMNC. Se acepta que sus profesionales
se adhieren a los objetivos generales de la Medicina, en cuanto a prevenir la
enfermedad y promocionar la salud, aliviar el sufrimiento causado por la
enfermedad, asistir y tratar al enfermo y velar por una muerte digna. El
sentido común presupone que ellos saldrán airosos de cuantas vicisitudes les
plantee la práctica asistencial. Sin embargo, como expresa Cruceiro,
ni la experiencia ni el sentido común
garantizan que los médicos puedan identificar o
resolver adecuadamente los problemas éticos
que hoy les plantea el ejercicio clínico3.
Un análisis en profundidad de la situación
actual de la PMNC en nuestro país desborda el propósito de este escrito pero
sería necesario para el abordaje de sus implicaciones éticas y legales. Sin
entrar en profundidades podemos apuntar que, considerada en su conjunto o en
cada una de sus modalidades, la PMNC presenta las siguientes características:
- Ausencia de un campo asistencial
delimitado, en el sentido ordinario de este concepto aplicado a especialidades
médicas y áreas de capacitación específicas.
- Fragmentación notable de técnicas y
procedimientos, y, dentro de cada técnica, de métodos de aplicación de la
misma, que condiciona una notable heterogeneidad de la práctica profesional.
- La incertidumbre como condicionante de
sus actuaciones asistenciales, ante la escasez de evidencias científicas que la
avalen.
- Carencia de controles de calidad internos
y externos, objetivos y contrastables, en lo referente a los aspectos
asistenciales, docentes y formativos.
- Formación continuada fluctuante,
escasamente estructurada y generalmente no acreditada. Ausencia de
recertificación periódica.
- Interacción con la comunidad científica
anecdótica en cuanto a comunicaciones, publicaciones y trabajos de investigación
conjuntos, condicionada por una serie de factores: falta de interés, escasa
formación en revisión crítica de la literatura médica y en metodología de
investigación, acceso limitado a recursos estadísticos, carencia de tradición e
infraestructura investigadoras y de apoyo académico, entre otros.
En este contexto de incertidumbre científica,
de diversidad de competencias profesionales, de heterogeneidad de la práctica y
de escasez de controles de calidad de su actividad no es descabellado pensar
que dilemas éticos y quizá problemas legales surgirán en la PMNC en forma
proporcional al aumento de este tipo de práctica médica. En el Cuadro 1
presento algunos ejemplos de situaciones potencialmente generadoras de
conflictos.
¿Qué es qué?
Ante una decisión clínica se establece en
la relación médico-paciente una confluencia de diferentes intereses y valores
entre el sistema o profesional sanitario que ofrece una determinada técnica y
el paciente que decide desde su autonomía, en un marco de justicia tutelado por
el estado de Derecho. A los profesionales sanitarios puede resultarnos en
ocasiones difícil distinguir entre Derecho, Deontología y Bioética. En
forma esquemática podemos afirmar que las leyes de una sociedad representan los
acuerdos de mínimos
entre ciudadanos con sistemas de valores
distintos; los códigos deontológicos profesionales recogen los deberes y normas
éticas que rigen el correcto ejercicio de cada profesión; y la Bioética nos
ayuda a analizar
una situación determinada –considerando los
diversos agentes, puntos de vista, valores e intereses que confluyen en la
misma- y a buscar el mejor curso de acción posible.
El Marco legal
Cualquier estudio de los aspectos ético-legales
de la PMNC debe considerar el marco jurídico en el que se desarrolla la
actividad asistencial en nuestros días. En el ámbito de la relación médico-paciente
lo más destacable es la evolución del modelo paternalista, que ha caracterizado
la praxis médica desde sus inicios, al reciente modelo autonomista. Ello se ha
visto progresivamente reflejado en el Derecho. Se presentan en la tabla adjunta
los principales hitos de la legislación en los ámbitos internacional y estatal
que respaldan jurídicamente este nuevo modelo. Complementándola, existe
legislación en el ámbito de varias comunidades autónomas de nuestro país4.
Asimismo, se están haciendo esfuerzos divulgativos dirigidos al público sobre
derechos y deberes en su relación con los sistemas sanitarios5.
El Marco Deontológico
El término Deontología procede del griego
"deontos", que significa deber. Es el conjunto de deberes de una
profesión, expresado en un código de normas que afectan a los profesionales de
un determinado colectivo.
En 1999, la Organización Médica Colegial
(OMC) publicó el Código de Ética y Deontología Médica que orienta las
actuaciones médicas en múltiples ámbitos6.
Es indudable el apoyo que la OMC viene mostrando en los últimos años a la PMNC:
en tanto sus actividades diagnósticas y terapéuticas se ajusten al concepto de acto
médico, deben ser realizadas solo por médicos. Existe un Documento emitido
por la OMC referente a estas medicinas alternativas7.
No obstante, una lectura atenta de los artículos 21.1 y 22 del citado código
podría dar la impresión de que se equipara la PMNC con el charlatanismo, desde
el punto de vista ético. Veamos (la cursiva es mía):
Art. 21: 1. El ejercicio de la medicina es
un servicio basado en el conocimiento científico, en la destreza técnica
y en las actitudes éticas (…)
2. En tanto las llamadas Medicinas no
convencionales no hayan conseguido dotarse de base científica, los médicos
que las aplican están obligados a informar a los pacientes, de forma clara e
inteligible, de su carácter complementario.
Art. 22: No son éticas las prácticas
inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que
prometen a los enfermos curaciones; los procedimientos (…) insuficientemente
probados que se proponen como eficaces; (…)
Sería discutible hacer las cualidades éticas
de la PMNC tan científico-dependientes cuando la propia práctica convencional
tiene tantas lagunas científicas. Se ha estimado que tan solo el 15% de todos
sus procedimientos tienen una suficiente evidencia científica que la avalen8.
Si la valoración ética de cualquier actividad médica dependiese únicamente de
la dotación de su base científica,
llegaríamos a la conclusión de que en torno
al 85% de la práctica médica convencional no es ética. Carecer de base científica
no la priva necesariamente de ética, y sería prudente conceder a la PMNC un
margen similar de confianza siempre que demuestre una voluntad de validación
científica de sus prácticas. Mi propuesta al respecto sería tener en cuenta la
opinión de los profesionales de la PMNC en ulteriores actualizaciones del Código
de Ética y Deontología Médica, de modo que su ejercicio profesional no quede
virtualmente descalificado desde la perspectiva ética por el solo hecho de la
escasez de base científica. No tiene que haber una ética particular de
la PMNC pero sí una ética que considere los aspectos peculiares de la misma.
Esto nos lleva a otro asunto de importancia
en la PMNC y que en esta aproximación a los aspectos éticos y legales de la
PMNC solo voy a mencionar: la lex artis ad hoc. Dos posibles
escenarios, con el profesional y el paciente como protagonistas,
respectivamente:
1. Si un profesional de la PMNC trata a un
paciente diagnosticado de una enfermedad infecciosa y la evolución es mala, ¿entra
en riesgo de complicaciones deontológicas y legales por no haber aplicado la
correspondiente lex artis (en este caso terapia antimicrobiana)? ¿Hasta
qué punto le evita tales riesgos el consentimiento informado por escrito del
paciente? ¿O sería suficiente hacer constar en la historia clínica su aceptación
del tratamiento no convencional?
2. Del mismo modo, la autonomía del
paciente, expresada en las llamadas voluntades anticipadas o instrucciones
previas, quedaría restringida por la lex artis, según el artículo 11/3
de la Ley 41/2002: No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias (…),
a la "lex artis" (…)9.
Tampoco voy a abundar aquí en el consentimiento
informado, a tener muy en cuenta en la PMNC en el contexto de la nueva
relación médico-paciente. Baste recordar sus tres componentes que le dan
validez: información suficiente, comprensible e información como proceso
continuo de comunicación, que ocasionalmente requerirá apoyo escrito; competencia
o capacidad para comprender y voluntariedad o ausencia de coerción
para decidir. Remito a dos artículos de la citada Ley 41/2002 que invitan a
reflexionar sobre la conveniencia de su aplicación cuando los profesionales de
la PMNC se disponen a tratar determinadas patologías (de nuevo, la cursiva es mía):
Art. 2.3: El paciente o usuario tiene
derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre
las opciones clínicas disponibles.
Art. 10.2: El médico responsable deberá
ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención
más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.
Ética y competencia profesional
El término ética procede del griego «étos»
que significa costumbres o conducta. El término bioética
fue utilizado por primera vez en 1970. Son
de dominio público las referencias de la bioética aplicada en múltiples áreas: ética
del principio y del final de la vida, de la investigación clínica, de la
biotecnología, de la donación y trasplante de órganos, etc. Como ya he
referido, no es un asunto tan frecuente en
los foros de comunicación de la PMNC.
A diferencia del Derecho, la Ética no tiene
por objeto determinar si algo está o no permitido (no realiza análisis jurídicos)
sino que intenta encontrar el curso de acción óptimo. En palabras de Gracia: "No
existe una ética universal excepto en un sentido muy genérico, de conciencia
moral. En lo relativo a sus contenidos morales no tienen por qué ser
exactamente los mismos en todo lugar o momento histórico" 10.
Complementando las directrices del Código
de Ética y Deontología Médica de la OMC, diversas sociedades médicas han
desarrollado sus propios códigos de conducta al objeto de sustentar las
decisiones a adoptar frente a posibles conflictos11.
Una aproximación principialista a los aspectos éticos de la PMNC se
basaría en los llamados principios clásicos de la bioética, expuestos en el
Cuadro 2. Ninguno de estos principios es absoluto, todos tienen límites. Por
ejemplo, el código penal pone límites a la autonomía. Y acabo de manifestar mi
opinión acerca de la cuestionable equiparación de la no maleficencia con
lo "científicamente correcto", en detrimento de su significado más
neutral referido a la competencia profesional.
Toda actuación ética parte del primun
non nocere de los clásicos, el actual principio de no maleficencia.
Como en otras áreas de la Medicina la PMNC debe estar guiada fundamentalmente
por la competencia profesional. El estudio de la ética aplicada a la PMNC, en
particular la aplicación de este principio, exige definir previamente una filosofía
de la PMNC, conocer previamente el qué, el cómo y el por
quién de su actividad asistencial.
Es preciso enfatizar la necesidad de
establecer la competencia profesional como punto de partida de toda consideración
ética. De hecho, el primer obstáculo para una aproximación al estudio de los
factores éticos de la PMNC es la ambigua definición del marco competencial de
las diversas técnicas. Si pretendemos adoptar un enfoque ético para determinar
la correcta manera de actuar en diferentes situaciones clínicas, en la
comunicación con pacientes y allegados, en las relaciones con otros
profesionales, instituciones y administraciones, en la formación continuada, en
la investigación y en la docencia, tenemos que definir en primer lugar
competencias y delimitar campos de conocimiento.
Al definir previamente el modelo teórico-práctico
de actuación de los profesionales de la PMNC se habrá cumplido la primera
condición para un eventual abordaje de sus aspectos éticos y legales. Si
surgen conflictos será necesario fundamentar las decisiones tomadas. Y, ¿cómo
hacerlo en ausencia de dicho modelo teórico-práctico de actuación? Ahora bien,
de la simple descripción de valores, actitudes y actuaciones no se pueden
deducir pautas éticas. Podemos decir con Hume que de lo meramente descriptivo
no puede deducirse lo normativo. Es solo el primer paso, insuficiente pero
necesario.
En una aproximación a las implicaciones éticas
y legales de la PMNC es preciso no olvidar los aspectos docentes, formativos y
de investigación, además de los asistenciales, como potencialmente generadores
de conflictos
de intereses entre médicos, pacientes,
instituciones, proveedores y en general cualquier sujeto activo del sistema
sanitario. Por ejemplo, ¿qué cualidad ética tendría una formación continuada de
los profesionales de la PMNC si se prescindiera de las auténticas necesidades
sanitarias de la población y formativas de los médicos? ¿Si se basase en
abstracciones, elucubraciones y otras distracciones intelectuales, de imposible
reproductibilidad y dudosa aplicación práctica? Sospecho que justita.
En Marzo de 2007, en la sede de nuestro COM
provincial, el colectivo regional de médicos homeópatas tuvimos la oportunidad
de debatir con una experta en Bioética aspectos éticos y legales de la PMNC, en
lo que probablemente habrá sido una de las primeras experiencias en este
sentido en nuestro país. Creo que en un futuro próximo se irá tomando
conciencia de la importancia de la Ética como instrumento de reflexión y de
mejora de la actividad profesional en este ámbito. A su vez, ello redundará en
una mejor adecuación legal de la misma. A más largo plazo, el tiempo y la
necesidad condicionarán la existencia de comités éticos asesores, o similares,
impulsados desde el ámbito de las agrupaciones profesionales, con el doble
objetivo de formar a los profesionales de la PMNC en valores y de asesorarles
en la resolución de posibles conflictos éticos y legales que puedan surgir en
la práctica asistencial.
Conclusión
Considerando los marcos
legal y deontológico de la práctica médica actual las características de la
PMNC la hacen particularmente vulnerable a posibles conflictos éticos y
legales. Anticipándose a ello sus profesionales podrían considerar digna de
atención la discusión de estos aspectos de su actividad profesional. Al mismo
tiempo punto de partida y objetivo permanentemente actualizable de mejora
profesional, la determinación de la correcta manera de actuar desde los
puntos de vista competencial, ético y legal en la PMNC se configura como la auténtica
piedra angular de todo este planteamiento.
Oscar Hernández.
INUMEDH.
Mayo de 2015.
